慢性腎臓病（CKD, Chronic Kidney Disease）は、高齢猫で最も一般的な疾患の一つであり、15 歳を超える猫の30〜40%に認められます。進行性かつ不可逆的な腎機能低下を特徴とします。早期診断と適切な栄養管理により、病勢進行を大きく遅らせることができ、生活の質も改善できます。IRIS（International Renal Interest Society）分類に基づく正確な病期判定は、治療計画の基盤です。本稿では、猫 CKD の病態生理、早期診断、IRIS ステージ分類、そして栄養管理と QOL 維持の戦略を体系的に解説します。
獣医受診が必要なサイン
- 多飲（polydipsia）と多尿（polyuria）。最も早期に見られることが多い
- 体重減少、特に筋肉量の低下（悪液質）
- 食欲低下または選り好みが 48 時間以上続く
- 嘔吐、特に朝や胆汁様嘔吐
- 口臭、とくに尿毒症性のアンモニア様臭気
- 元気消失、虚弱が徐々に悪化する
- 脱水徴候、例えば皮膚ツルゴール低下や乾燥した粘膜
1. CKD とは何か: 病態生理
腎臓は、ろ過、老廃物排泄、電解質バランス、血圧調節、エリスロポエチン産生といった重要な役割を担います。CKD では腎臓の機能単位であるネフロンが進行性に失われます。一般に65〜75% の腎機能が失われるまで明らかな臨床症状が出にくいため、早期発見が極めて重要です。
慢性的な障害により機能ネフロンは線維化組織に置き換わります。残存ネフロンは代償性に肥大しますが、この過剰ろ過が長期的にはさらなる障害を生み、悪循環を維持します。
ろ過能力が低下すると、BUN、クレアチニン、リン、さらにインドキシル硫酸などの尿毒症性毒素が血中に蓄積します。これらは悪心、食欲低下、口腔潰瘍、貧血に関与します。
腎臓が尿を濃縮できなくなり、多尿、水分喪失、代償性の多飲へとつながります。尿比重は低下し（USG <1.035）、進行例では慢性的な脱水が問題になります。
2. 原因
| 原因 | 説明 | 臨床メモ |
|---|---|---|
| 特発性 | 症例の大半を占め、特定の原因を同定できない | 加齢に伴うネフロン変性が推定されることが多い |
| 尿細管間質性腎炎 | 最も一般的な病理組織学的所見 | 慢性炎症と線維化を伴う |
| 多発性嚢胞腎（PKD） | ペルシャおよび関連品種で常染色体優性遺伝 | 遺伝子検査が利用可能で、超音波が診断補助となる |
| リンパ腫 | 腎リンパ腫。特に FeLV 陽性猫で重要 | 両側性の腎腫大を伴うことが多い |
| アミロイドーシス | アビシニアンやシャムで素因がある | アミロイド沈着と関連 |
| 急性腎障害後 | ユリ中毒、NSAID 暴露、エチレングリコール中毒後 | AKI から CKD に移行することがある |
| 腎盂腎炎 | 慢性の腎感染症 | 尿培養が診断に有用 |
| 高血圧 | CKD の原因にも結果にもなり得る | 網膜障害から失明に至ることがある |
ユリ中毒は猫で致命的
Lilium 属および Hemerocallis 属の植物は、猫に急性腎不全を引き起こします。葉、花、花粉、花瓶の水を含め、植物のあらゆる部分が有毒です。72 時間以内に治療されなければ致命的となり得ます。猫のいる家庭では、これらの植物を絶対に置かないことが重要です。
3. 早期診断: SDMA とその他の指標
| 指標 | 早期診断価値 | 臨床的意味 |
|---|---|---|
| SDMA（対称性ジメチルアルギニン） | ⭐⭐⭐ 最も早い | 腎機能の約 25% 喪失で上昇。筋肉量の影響を受けにくく、平均してクレアチニンより約 17 か月早く上昇する |
| クレアチニン | ⭐⭐ やや遅い | 通常、75% の機能喪失後に上昇。筋肉量の影響を受け、やせた猫では見かけ上低く出ることがある |
| BUN | ⭐ 最も遅い | 高タンパク食、脱水、消化管出血の影響を受ける |
| 尿比重（USG） | ⭐⭐ 早期の手がかり | 猫で USG <1.035 は濃縮能低下を示唆するが、単独では診断できない |
| UPC（尿タンパク:クレアチニン比） | 蛋白尿評価 | 猫で UPC >0.4 は臨床的に重要な蛋白尿であり、糸球体障害の可能性を示す |
| 血圧 | 高血圧スクリーニング | 収縮期血圧 >160 mmHg は高血圧を示し、網膜障害リスクを高める |
SDMA: 早期診断の大きな進歩
SDMA は CKD の早期診断を大きく変えました。クレアチニンが上昇する数か月から数年前に上昇し得ます。特に7 歳以上の猫では、年 1 回の SDMA 検査が広く推奨されます。IRIS も SDMA を病期分類に組み込んでいます（IRIS 2023）。筋肉量の影響を受けにくいため、やせた猫や高齢猫で特に有用です。
4. IRIS ステージ分類
IRIS（International Renal Interest Society）のステージ分類は、CKD の重症度を評価し、治療計画を立てるために用いられます。
| IRIS ステージ | クレアチニン (µmol/L) | クレアチニン (mg/dL) | SDMA (µg/dL) | 臨床的解釈 |
|---|---|---|---|---|
| ステージ 1 | <140 | <1.6 | <18 | 潜在性病期。尿濃縮低下、蛋白尿、画像異常で診断される |
| ステージ 2 | 140-250 | 1.6-2.8 | 18-25 | 軽度アゾテミア。軽度の多尿・多飲。臨床症状はまだ軽いことが多い |
| ステージ 3 | 251-440 | 2.9-5.0 | 26-38 | 中等度アゾテミア。食欲低下、嘔吐、体重減少、脱水が一般的になる |
| ステージ 4 | >440 | >5.0 | >38 | 高度アゾテミア。尿毒症性クリーゼ、貧血、代謝性アシドーシス、死亡リスクが高い |
4.1 サブステージ分類: 蛋白尿と高血圧
- 非蛋白尿: UPC <0.2
- 境界域: UPC 0.2-0.4
- 蛋白尿あり: UPC >0.4
- 蛋白尿は進行を加速させるため、介入が必要です
- 正常: <140 mmHg
- 境界域高血圧: 140-159 mmHg
- 高血圧: 160-179 mmHg
- 重度高血圧: ≥180 mmHg
- 網膜剥離により突然失明する可能性があります
5. CKD の合併症
| 合併症 | 機序 | 管理 |
|---|---|---|
| 高リン血症 | リン排泄低下とカルシウム・リンバランスの破綻 | 腎臓療法食によるリン制限と、必要に応じたリン吸着薬（アルミニウム水酸化物など） |
| 代謝性アシドーシス | 酸排泄障害と重炭酸緩衝の低下 | アルカリ化食、必要に応じたクエン酸カリウム補給 |
| 非再生性貧血 | エリスロポエチン産生低下 | 適応があればダルベポエチンと鉄補給 |
| 高血圧 | RAAS 活性化とナトリウム貯留 | アムロジピン、必要に応じてベナゼプリルまたはテルミサルタン |
| 低カリウム血症 | 多尿によるカリウム喪失 | グルコン酸カリウムまたはクエン酸カリウム補給とカリウム支持栄養 |
| 慢性脱水 | 尿濃縮能の低下 | 必要に応じた在宅皮下補液とウェットフード |
| 尿毒症性胃炎 / 口内炎 | 尿毒症性毒素と粘膜刺激 | マロピタントなどの制吐薬、H2 ブロッカーまたは PPI、口腔ケア |
| 二次性副甲状腺機能亢進症 | 高リン血症による PTH 上昇と骨吸収 | リン管理。カルシトリオールは慎重な症例選択で使用 |
6. 栄養管理: VetKriter の考え方
VetKriter の栄養原則
栄養管理は猫 CKD 治療の中心的柱です。腎臓療法食は、CKD の進行抑制と生存期間を 2〜3 倍延長し得る数少ない介入の一つです（Elliott et al., 2000; Ross et al., 2006）。リン制限、タンパク質の最適化、水分摂取増加が 3 つの中核戦略です。
6.1 腎臓療法食の基本原則
| 項目 | 標準食 | 腎臓療法食 | 重要な理由 |
|---|---|---|---|
| リン | 1.0-1.5% DM | 0.3-0.6% DM | 高リン血症を抑え、二次性副甲状腺機能亢進症を減らす |
| タンパク質 | 30-40% DM | 26-32% DM | 窒素代謝産物を減らすが、過度の制限は筋肉減少を招くためバランスが重要 |
| ナトリウム | 0.3-0.5% | 0.15-0.3% | 血圧管理を支え、腎負荷を軽減する |
| カリウム | 0.6% | 0.7-1.0%（増量） | 低カリウム血症を補正しやすくする |
| オメガ 3（EPA/DHA） | 低い | 高い | 糸球体炎症軽減や抗線維化作用が期待される |
| ビタミン B 群 | 通常 | 増量 | 多尿によるビタミン B 損失を補う |
| 抗酸化成分 | 通常 | 増量 | ビタミン E、ビタミン C、カロテノイドで酸化ストレスを軽減する |
| エネルギー密度 | 通常 | 高い | 食欲不振の猫でも少量で十分なエネルギーを確保しやすい |
タンパク質のパラドックス: 少なすぎても多すぎてもいけない
CKD におけるタンパク質制限は慎重に考える必要があります。制限しすぎると筋肉減少、サルコペニア、BCS 低下を招き、予後が悪化します。猫は obligate carnivore であり、犬より高いタンパク質要求量があります。目標は、リンを可能な限り抑えながら、高品質タンパク質を十分量確保することです。良質な腎臓療法食は、低リンで高品質なタンパク源によってこのバランスを取ります。
6.2 IRIS ステージ別の栄養管理
| IRIS ステージ | 血清リン目標値 | 栄養アプローチ |
|---|---|---|
| ステージ 1 | <4.5 mg/dL | 高品質な維持食、水分摂取増加、ウェットフード推奨、リンのモニタリング |
| ステージ 2 | <4.5 mg/dL | 腎臓療法食への移行を 7〜14 日で行う。必要に応じてリン吸着薬を併用 |
| ステージ 3 | <5.0 mg/dL | 腎臓療法食 + リン吸着薬、食欲サポート、ウェットフード、必要に応じた制吐療法 |
| ステージ 4 | <6.0 mg/dL | 受容可能なら腎臓療法食、緩和的サポート、必要に応じて栄養チューブも検討 |
6.3 腎臓療法食への移行戦略
段階的移行プロトコル
CKD の猫の多くは、最初から腎臓療法食を受け入れません。したがって、辛抱強く段階的な移行が重要です。
1〜3 日目
従来食 75%
腎臓療法食 25%
4〜7 日目
従来食 50%
腎臓療法食 50%
8〜10 日目
従来食 25%
腎臓療法食 75%
11〜14 日目
腎臓療法食 100%
実践のコツ: フードを温める、風味やブランドを変える、手から与えるなどを試します。腎臓療法食をどうしても拒否する場合、食べないことは、腎臓食でないが食べられるものを食べることより悪いと考えます。必要量を満たす摂食そのものが絶食より重要です（Roudebush et al., 2009）。
6.4 リン吸着薬
| リン吸着薬 | 使い方 | 重要な注意点 |
|---|---|---|
| 水酸化アルミニウム | 食事に混ぜて、食事と一緒に与える | 最も一般的で有効。長期使用ではアルミニウム蓄積の監視が望ましい |
| 炭酸カルシウム | 食事とともに投与 | 高カルシウム血症を助長する可能性があり、CaOx 既往では慎重投与 |
| 炭酸ランタン | 食事とともに投与 | カルシウムを含まず、猫で比較的忍容性が良い |
| キトサン系製剤 | フードに振りかけて使用 | 嗜好性の高い製剤はアドヒアランス改善に役立つ |
7. 水分摂取と水和戦略
- ウェットフード: 水分 70〜80% で、最も効果的な経口水和法
- 給水器: 流れる水は多くの猫の飲水行動を促す
- ドライフードに水を加える: ぬるま湯でふやかす
- 複数の給水ポイント: 家の各所に水皿を設置する
- 嗜好性付与: 少量のツナ水や無塩鶏だしが役立つことがある
- 中等度〜進行 CKD では、獣医判断により在宅皮下補液が推奨されることがある
- 輸液の種類: 乳酸リンゲル液または 0.9% NaCl
- 量: 一般的には 75〜150 mL/日だが、獣医指示に従う
- 投与法: 多くは肩甲間部にバタフライ針で投与
- 生活の質を大きく改善できる場合がある
8. 薬物療法
| 薬剤 | 適応 | 臨床メモ |
|---|---|---|
| ベナゼプリル / テルミサルタン | 蛋白尿および高血圧に対する補助療法 | RAAS 抑制により糸球体圧を低下させる。テルミサルタンは多くの地域で猫に承認されている |
| アムロジピン | 高血圧の第一選択 | カルシウム拮抗薬。一般的な目標は収縮期血圧 <160 mmHg |
| マロピタント（Cerenia） | 尿毒症性の悪心・嘔吐 | NK1 受容体拮抗薬で、間接的に食欲改善が期待できる |
| ミルタザピン | 食欲刺激 | 経皮製剤があり、CKD 猫では用量調整が必要なことがある |
| ダルベポエチン | 非再生性貧血（HCT <20%） | エリスロポエチン類似薬で、通常は鉄補給を併用する |
| グルコン酸カリウム / クエン酸カリウム | 低カリウム血症 | 筋力低下や低カリウム性ミオパチーの予防に役立つ |
| リン吸着薬 | 食事療法だけでは不十分な高リン血症 | 食事と一緒に投与する必要があり、製品選択は症例依存 |
9. QOL モニタリング
家庭での観察ガイド
- 食欲: 毎日の摂取量を記録し、低下があれば報告する
- 飲水量: 増減を観察する
- 体重: 毎週測定し、BCS を確認する。実用的目標は 4〜5/9
- 排尿: 頻度、量、色を確認する。固まる砂は観察を助ける
- 活動性: 活力、遊びへの意欲、社会的交流をみる
- 嘔吐: 頻度と内容を記録する
- 検査モニタリング: 獣医指示に応じて 1〜3 か月ごとに血液・尿検査を行う
生活の質の評価
CKD は慢性かつ進行性の疾患です。治療の目的は治癒ではなく、生活の質を保ち悪化速度を遅らせることです。飼い主は猫の日々の快適さを定期的に評価し、獣医師と密に連携するべきです。痛み、持続する悪心、摂食拒否、社会的孤立は、生活の質低下を示す重要な警告サインです。
10. 参考文献
- IRIS — International Renal Interest Society. IRIS Staging of CKD (modified 2023). iris-kidney.com
- Elliott J, et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. JVIM. 2000;14(4):401-407.
- Ross SJ, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. JAVMA. 2006;229(6):949-957.
- Hall JA, et al. Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in cats with chronic kidney disease. JVIM. 2014;28(6):1676-1683.
- Roudebush P, et al. An evidence-based review of therapies for canine and feline chronic kidney disease. JVIM. 2009;23(1):23-32.
- Sparkes AH, et al. ISFM Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Feline CKD. JFMS. 2016;18(3):219-239.
- WSAVA Global Nutrition Committee. Nutritional Assessment Guidelines. 2024.